Responder Questionário | Chic é ter Saúde

Dados:

Nome

CPF

Data de nascimento

Sexo

Celular

Endereço:

Endereço

Bairro

Município

Estado

CEP

1 - Qual a sua faixa etária?

até 18 anos
19 a 30 anos
31 a 40 anos

41 a 50 anos
51 a 60 anos
a partir de 60 anos

2 - Você ingere bebida alcóolica?

Não

Se sim, qual a frequência?

Todos os dias
Uma vez por semana
Quase nunca

3 - Você fuma?

Se sim, quantos cigarros fuma por dia:

Não fumo todos os dias
2 à 3
3 à 6
7 à 10
1 maço

Se não, com qual frequência é exposto ao fumo?

Todos os dias
De vez em quando
Raramente
Nunca

4 - Você tem alguma doença crônica?

Não
Sim

Se sim, qual?

5 - Como você avaliaria a qualidade da sua saúde?

Excelente
Boa
Razoável
Ruim
Muito ruim

6 - Você pratica algum tipo de atividade física?

Não

Se sim, qual a frequência?

Todos os dias
Alguns dias da semana
Uma vez na semana

Qual?

7 - Já apresentou ou apresenta algum desses problema de saúde? Caso "NÃO", deixe em branco.

Problemas cardíacos
Infarto
Hipertensão

Depressão
Câncer
Doenças respiratórias

Outras

8 – Você tem algum plano de saúde?

Sim
Não

9 - Quais são as suas prioridades em relação à sua saúde em geral?

Saúde da Pele
Saúde do Corpo
Saúde do Cabelo
Redução de Peso
Reeducação Alimentar

Qualidade do Sono
Condicionamento Físico
Resistência Física
Saúde em geral

10 - Você utiliza algum tipo de Suplemento? Caso "NÃO", deixe em branco.

Se sim para quê ?

Cabelo
Pele
Vitamínico
Suplementos para uso esportivo

11 - Você se considera uma pessoa estressada?

Não sou estressada
Um pouco estressada
Muito estressada

12 - Algum familiar próximo (pai, mãe, irmãos, avós) apresenta/apresentou alguma das doenças abaixo?Caso "NÃO", deixe em branco.

Diabetes
Colesterol Alto
Triglicérides Alto
Doenças da Tireóide
Câncer

Doenças cardíacas
Pressão Alta
Doenças Respiratórias
Asma/Bronquite/Rinite

14 - Faz uso de algum medicamento atualmente?

Não Sim

Se sim, quais?

15 - Você já apresentou algum tipo de alergia?

Não

Se sim a qual tipo de alergia.

Alimentos
Medicamentos
Rinite Alérgica
Dermatite

Outras alergias

16 - Você tem alguma dificuldade de visão? Caso "NÃO", deixe em branco.

Se sim, qual tipo?

Para longe
Para perto
Visão Noturna
Fotofobia

18 - Como você avalia o tempo que se dedica a atividades de lazer?

Excelente
Boa
Regular
Ruim
Muito ruim

20 - No seu ambiente de trabalho você fica muito tempo sentado?

Fico todo o tempo sentado
Caminho ocasionalmente
Ando a maior parte do tempo

21 - Você fica a maior parte do seu tempo em qual ambiente?

Ambiente externo coberto
Exposto ao sol
Ambiente interno
Ambiente interno climatizado

22 - A qualidade do ar do ambiente onde você passa a maior parte do tempo é:

Limpo
Pouco poluído
Poluído
Muito poluído

23 - Você faz viagens nacionais/internacionais com frequência?

Não

Se Sim, para quais regiões?

24 - Você se expõe ao Sol com frequência?

Não
Sim

Utiliza filtro solar? Qual fator de Proteção?

25 - Qual a cor natural da sua pele?

Preta
Indígena
Parda
Branca
Amarela

26 - Qual é o seu tipo de pele?

Seca
Normal
Mista
Oleosa
Não sei

27 - Sua pele é sensível (apresenta irritação ou vermelhidão)?

Não
Um pouco
Moderada
Muito

28 - Com qual frequência você lava o rosto?

1 vez por dia
2 vezes por dia
3 vezes por dia
4 vezes por dia
5 ou mais vezes

29 - Você usa Sabonete Específico para o rosto?

Não
Sim

30 - Você faz esfoliação da pele?

Não
Sim

31 - Indique as regiões faciais onde você sente sua pele seca, clicando na imagem.

32 - Indique as regiões faciais onde você sente sua pele oleosa/brilhante, clicando na imagem.

34 - Você apresenta algum tipo de cicatrizes ou marcas no rosto?

Não
Sim, possuo marcas pequenas, mas elas desaparecem rapidamente
Sim, regularmente e leva muito tempo para curar

35 - Sua pele apresenta regiões escuras, como sardas, pintas e manchas marrons?

Não Pouco Moderada Muito

Se sim, qual?

36 - Sua pele apresenta vermelhidão e vasinhos?

Não Pouco Moderada Muito

37 - Você deseja clarear áreas da sua pele?

Não Um pouco Moderada Muito

38 - Sua pele ao redor dos olhos apresenta alguma dessas características?

Olheiras Inchaço Rugas

Você usa algum creme para região dos olhos?

Não Sim

Se sim, qual?

39 - Sua pele apresenta rugas?

Não possuo rugas
Poucas linhas finas
Algumas rugas visíveis
Algumas rugas profundas
Muitas rugas profundas

40 - Como você considera a firmeza da pele do seu rosto?

Pele firme
Pele um pouco flácida
Pele muito flácida

41 - Na sua família, existe alguém com algum dos problemas abaixo? Caso "NÃO", deixe em branco.

Quelóide
Vitiligo
Melasma
Psoríase
Dermatites

Se sim, qual o grau de parentesco?

42 - Você já apresentou algum dos problemas abaixo?

Quelóide
Vitiligo
Melasma
Psoríase
Dermatites

43 - Quais são suas prioridades de cuidados para sua pele do rosto?

Melhorar o conforto da pele
Prevenir e reverter os sinais de envelhecimento
Melhorar o tom e textura da pele
Proteger e reforçar as defesas naturais da pele

45 - Em relação ao seu cabelo, você apresenta alguma das características abaixo?

Queda:

Não Sim

Caspa:

Não Sim

Cabelos quebradiços:

Não Sim

Pontas duplas:

Não Sim

Outra

46 - Quais dos processos químicos abaixo você já realizou?

Alisamento
Tintura
Descoloração
Permanente
Permanente Afro

47 - Você gostaria de mudar alguma coisa em seus cabelos?

Não

Se sim, o que?

48 - Você costuma fazer uso de cosméticos?

Nunca
Raramente
Pouco
Médio
Muito
Exagerado

49 - Qual o seu gasto mensal com cosmético?

Abaixo de R$ 20,00
R$ 30,00
R$ 50,00
R$ 100,00
R$ 200,00
Acima de R$ 300,00

50 - Você carrega cosméticos e/ou itens de perfumaria na bolsa?

Sim
Não

51 - Há quanto tempo você faz uso de cosméticos?

Sempre usei
Desde a adolescência
Desde os 20 anos
Desde os 30 anos
Desde os 40 anos
Comecei recentemente
Nunca usei

52 - Você faz uso de cosméticos por alguma necessidade?

Não

Se sim, qual?

53 - Ao comprar um cosmético, você geralmente analisa se ele é uma necessidade ou algo supérfluo?

Não
Sim

54 - Você se considera um consumidor que:

Compra pouco
Só compra o que necessita
Exagera às vezes
Exagera sempre
Compulsiva

55 - Você costuma testar amostras antes de comprar cosméticos para a pele?

Não
Sim

56 - Se tratando de produtos de pele, qual produto você tem maior interesse?

Produtos de gerenciamento de idade
Produtos de umidade e nutrição extras
Produtos e suplementos para mudar a pele devido ao estresse, viagens, hormonais ou doenças
Produtos para evitar irritações na pele após o barbear
Reduzindo a descoloração da pele ou manchas da idade
Produtos para ajudar a prevenir e mitigar as causas da acne
Produto personalizado para minha pele

57 - De qual empresa você costuma comprar seus produtos para cuidados de pele?

58 - Que produtos cosméticos você habitualmente compra mais?

59 - Você já avaliou a possibilidade de trocar a marca dos produtos que utiliza para pele e cabelos? Por que?

60 - Que produtos cosméticos você considera objetos de desejo?

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