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Estado Civil:

Grau de Instrução:

1-Qual a sua faixa etária?

até 18 anos
19 a 30 anos
31 a 40 anos

41 a 50 anos
51 a 60 anos
a partir de 60 anos

2-Você ingere bebida alcóolica?

Não

Se sim, qual a frequência?

Todos os dias
Uma vez por semana
Quase nunca

3- Você fuma?

Se sim, quantos cigarros fuma por dia:

Não fumo todos os dias
2 à 3
3 à 6
7 à 10
1 maço

Se não, com qual frequência é exposto ao fumo?

Todos os dias
De vez em quando
Raramente
Nunca

4- Você tem alguma doença crônica?

Não
Sim

Se sim, qual?

5.Como você avaliaria a qualidade da sua saúde?

Excelente
Boa
Razoável

Ruim
Muito ruim

6-Você pratica algum tipo de atividade física?

Não

Se sim, qual a frequência?

Todos os dias
Alguns dias da semana
Uma vez na semana

Qual?

7-Já apresentou ou apresenta algum desses problema de saúde? Caso "NÃO", deixe em branco.

8 – Você tem algum plano de saúde?

9-Quais são as suas prioridades em relação à sua saúde em geral?

Saúde da Pele
Saúde do Corpo
Saúde do Cabelo
Redução de Peso
Reeducação Alimentar

10-Você utiliza algum tipo de Suplemento?

Se sim para quê ?

Cabelo
Pele
Vitamínico
Suplementos para uso esportivo

11-Você se considera uma pessoa estressada?

Não sou estressada
Um pouco estressado
Muito estressada

12- Algum familiar próximo (pai, mãe, irmãos, avós) apresenta/apresentou alguma das doenças abaixo?

Diabetes
Colesterol Alto
Triglicérides Alto
Doenças da Tireóide
Câncer

Doenças cardíacas
Pressão Alta
Doenças Respiratórias
Asma/Bronquite/Rinite
Nenhuma doença

13- Você apresenta alguma das condições abaixo?

Colesterol Elevado

Não Sim No limite Não sei

Triglicérides Elevado

Não Sim No limite Não sei

Pressão alta

Não Sim Não sei

Usa medicação para controle Pressão alta?

Diabetes

Não Sim Não sei

Usa medicação para controle?

14-Faz uso de algum medicamento atualmente?

Não Sim

Se sim, quais?

15-Você já apresentou algum tipo de alergia?

Não

Se sim a qual tipo de alergia.

Alimentos
Medicamentos
Rinite Alérgica
Dermatite

16-Você tem alguma dificuldade de visão?

Se sim, qual tipo?

Para longe
Para perto
Visão Noturna
Fotofobia

17-Como você avalia a qualidade do seu sono?

Excelente Boa Regular Ruim Muito ruim

Quanto tempo costuma durar seu sono?

Mais de 8 horas 7 à 8 horas 6 à 7 horas 5 à 6 horas Menos de 5 horas

18- Como você avalia o tempo que se dedica a atividades de lazer?

Excelente Boa Regular Ruim Muito ruim

19- Como você avalia a qualidade da sua alimentação?

Excelente Boa Regular Ruim Muito ruim

Com que frequência você come frutas?

Muito Frequentemente Frequentemente Às vezes Raramente Nunca

Com que frequência você come vegetais?

Muito Frequentemente Frequentemente Às vezes Raramente Nunca

Consome Carne?

Não Sim Habitualmente Quase nunca

Consome Peixe?

Não Sim Habitualmente Quase nunca

Consome Ovos?

Não Sim Habitualmente Quase nunca

Quantos copos de água você toma por dia?

2 copos 3 a 5 copos mais de 6 copos

Consome Leite, Iogurte e Derivados?

Não Sim Habitualmente Quase nunca

Quantas doses de cafés você consome por dia?

1 à 2 3 à 5 Mais de 5 Não tomo café

Participa de algum tipo de dieta?

Não Médico Nutricionista Outro

Em que ambiente você realiza as suas refeições diariamente?

Em casa Restaurantes Outros

20-No seu ambiente de trabalho você fica muito tempo sentado?

Fico todo o tempo sentado Caminho ocasionalmente Ando a maior parte do tempo

21-Você fica a maior parte do seu tempo em qual ambiente?

Ambiente externo coberto
Exposto ao sol
Ambiente interno
Ambiente interno climatizado

22-A qualidade do ar do ambiente onde você passa a maior parte do tempo é:

Limpo
Pouco poluído
Poluído
Muito poluído

23-Você faz viagens nacionais/internacionais com frequência?

Não

Se Sim, para quais regiões?

24-Você se expõe ao Sol com frequência?

Não
Sim

Utiliza filtro solar? Qual fator de Proteção

25-Qual a cor natural da sua pele?

Negra
Morena
Clara
Branca

26- Qual é o seu tipo de pele?

Seca
Normal
Mista
Oleosa
Não sei

27-Sua pele é sensível (apresenta irritação ou vermelhidão)?

Não
Um pouco
Moderada
Muito

28-Com qual frequência você lava o rosto?

1 vez por dia
2 vezes por dia
3 vezes por dia
vezes por dia
5 ou mais vezes

29-Você usa Sabonete Específico para o rosto?

Não
Sim

30-Você faz esfoliação da pele?

Não
Sim

31-Indique as regiões faciais onde você sente sua pele seca, clicando na imagem.

32-Indique as regiões faciais onde você sente sua pele oleosa/brilhante, clicando na imagem.

33-Sua pele apresenta alguma dessas condições?

Espinhas e cravos:

Não Pouco Moderada Muito

Acnes:

Não Pouco Moderada Muito

Você já teve que usar Roacutan?

Não Sim

Faz algum tipo de tratamento para esses problemas?

Não

Se sim, qual?

34-Você apresenta algum tipo de cicatrizes ou marcas no rosto?

Não
Sim, possuo marcas pequenas, mas elas desaparecem rapidamente
Sim, regularmente e leva muito tempo para curar

35-Sua pele apresenta regiões escuras, como sardas, pintas e manchas marrons?

Não Pouco Moderada Muito

Se sim, qual?

36-Sua pele apresenta vermelhidão e vasinhos?

Não Pouco Moderada Muito

37-Você deseja clarear áreas da sua pele?

Não Um pouco Moderada Muito

38 - Sua pele ao redor dos olhos apresenta alguma dessas características?

Olheiras Inchaço Rugas

Você usa algum creme para região dos olhos?

Se sim, qual?

39- Sua pele apresenta rugas?

Não possuo rugas
Poucas linhas finas
Algumas rugas visíveis
Algumas rugas profundas
Muitas rugas profundas

40 - Como você considera a firmeza da pele do seu rosto?

Pele firme
Pele um pouco flácida
Pele muito flácida

41 - Na sua família, existe alguém com algum dos problemas abaixo?

Quelóide Vitiligo Melasma Psoríase
Dermatites

Se sim, qual o grau de parentesco?

42- Você já apresentou algum dos problemas abaixo?

Quelóide
Vitiligo
Melasma
Psoríase
Dermatites

43-Quais são suas prioridades de cuidados para sua pele do rosto?

Melhorar o conforto da pele
Prevenir e reverter os sinais de envelhecimento
Melhorar o tom e textura da pele
Proteger e reforçar as defesas naturais da pele

44- Você considera seu cabelo:

Liso
Cacheado
Ondulado
Crespo
Tingido
Descolorido

Longo
Médio
Curto
Tenho áreas de calvice

45-Em relação ao seu cabelo, você apresenta alguma das características abaixo?

Outra

46-Quais dos processos químicos abaixo você já realizou?

47-Você gostaria de mudar alguma coisa em seus cabelos?

48-Você costuma fazer uso de cosméticos?

49-Qual o seu gasto mensal com cosmético?

50-Você carrega cosméticos e/ou perfumaria na bolsa?

51-Há quanto tempo você faz uso de cosméticos?

52-Você faz uso de cosméticos por alguma necessidade?

53-Ao comprar um cosmético, você geralmente analisa se ele é uma necessidade ou algo supérfluo?

54-Você se considera um consumidor:

55-Você costuma testar amostras antes de comprar cosméticos para a pele?

56-Se tratando de produtos de pele, qual produto você tem maior interesse?.

Produtos de gerenciamento de idade
Produtos de umidade e nutrição extras
Produtos e suplementos para mudar a pele devido ao estresse, viagens, hormonais ou doenças.
Produtos para evitar irritações na pele após o barbear
Reduzindo a descoloração da pele ou manchas da idade
Produtos para ajudar a prevenir e mitigar as causas da acne
Produto personalizado para minha pele.

57 - De qual empresa você costuma comprar seus produtos para cuidados de pele?

58-Que produtos cosméticos você habitualmente compra mais?

59- Você já avaliou a possibilidade de trocar a marca dos produtos que utiliza para pele e cabelos? Porque?

60-Que produtos cosméticos você considera objetos de desejo?